دستور العمل انتقال ایمن بیمار

• مقدمه
• هدف کلی
• راه کارهای اختصاصی
• محورهای اجرایی
• شمول دستورالعمل
• ماده ۱: تعاریف
• ماده ۲: اصل اساسی
• ماده ۳: اعزام / انتقال
• ماده ۴: علت اعزام و انتقال
• ماده ۵: درخواست کننده اعزام و انتقال
• ماده ۶: کادر درمانی اعزام و انتقال
• ماده ۷: حدود مسئولیت‌ها و شرح وظایف
• ماده ۸: نوع پوشش کادر درمانی اعزام و انتقال
• ماده ۹: بررسی دوره‌ای سلامت کادر درمانی اعزام و انتقال
• ماده ۱۰: دوره‌های آموزشی کادر درمانی اعزام و انتقال
• ماده ۱۱: وسیله اعزام و انتقال
• ماده ۱۲: الزامات اعزام و انتقال بیمار
• ماده ۱۳: مستندسازی فرآیند اعزام و انتقال
• ماده ۱۴: اجرا، نظارت و کنترل

ماده ۱: تعاریف

وزارت بهداشت:

منظور از وزارت بهداشت در این دستورالعمل، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.

سازمان اورژانس کشور:

منظور از سازمان در این دستورالعمل، سازمان اورژانس کشور می‌باشد.

معاونت درمان:

منظور از معاونت در این دستورالعمل، معاونت درمان وزارت متبوع می‌باشد.

دانشگاه:

منظور دانشگاه‌ها و دانشکده‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی می‌باشد که در این دستورالعمل به اختصار دانشگاه اطلاق خواهد شد.

مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت "MCMC":

مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت یک مرکز شبانه‌روزی است که طبق ضوابط و مقررات وزارت بهداشت با هدف هدایت بیماران بین مراکز درمانی اعم از دانشگاهی و غیر دانشگاهی، دولتی و غیر دولتی و همچنین پایش نحوه ارائه خدمات درمانی به منظور اصلاح فرآیندها و مداخله مؤثر راه‌اندازی شده و زیر نظر سازمان اورژانس کشور فعالیت می‌نماید.

مرکز درمانی:

منظور از مرکز درمانی در این دستورالعمل، تمام بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی درمانی اعم از دولتی، غیردولتی، دانشگاهی و غیردانشگاهی می‌باشد.

اعزام / انتقال:

در این دستورالعمل، هر گونه جابه‌جایی بیمار از یک مرکز درمانی به مرکز درمانی دیگر، اعزام / انتقال نامیده می‌شود.

پزشک معالج:

مسئول اصلی درمان بیمار است که کلیه اقدامات تشخیصی و درمانی تحت نظر ایشان انجام می‌شود.

کادر درمانی اعزام / انتقال:

منظور کارکنان درمانی هستند که بر اساس مفاد این دستورالعمل جهت همراهی و انجام اقدامات مراقبتی و درمانی بیمار در زمان اعزام و انتقال به کارگیری می‌شوند.

ماده ۲: اصل اساسی

رؤسای دانشگاه‌های علوم پزشکی / شبکه‌های بهداشت / مراکز درمانی موظف می‌باشند با فراهم آوردن امکانات، تجهیزات و نیروی متخصص مورد نیاز، شرایطی را فراهم نمایند که کمترین تعداد اعزام و انتقال بین مراکز درمانی انجام گیرد.

ماده ۳: اعزام / انتقال

منظور انتقال بیمار از یک مرکز درمانی به مرکز درمانی دیگر و ادامه روند درمان در مرکز درمانی مقصد می‌باشد و شامل موارد زیر است:

• الف - اعزام و انتقال درون‌شهری درون‌دانشگاهی: انتقال از یک مرکز درمانی به یک مرکز درمانی دیگر در یک شهر در حوزه دانشگاه.
• ب - اعزام و انتقال بین‌شهری درون‌دانشگاهی: انتقال از یک مرکز درمانی به یک مرکز درمانی در شهر دیگر در حوزه دانشگاه.
• ج - اعزام و انتقال بین‌دانشگاهی: انتقال از یک مرکز درمانی به یک مرکز درمانی دیگر در خارج از حوزه دانشگاه.

ماده ۴: علت اعزام و انتقال

یک مرکز درمانی در شرایط زیر می‌تواند بیماران خود را به مراکز درمانی دیگر منتقل نماید:

• الف - کمبود امکانات و تجهیزات تشخیصی درمانی نسبت به نوع و شدت بیماری.
• ب - فقدان یا کمبود تخصص مورد نیاز در مرکز درمانی.

ماده ۵: درخواست کننده اعزام و انتقال

1. مسئولیت تشخیص و صدور درخواست اعزام و انتقال بیمار بستری بر عهده پزشک معالج وی می‌باشد. در مواردی که بیمار به اورژانس مراجعه نموده و نیاز فوری به اعزام و انتقال دارد، صدور درخواست اعزام و انتقال بر عهده پزشک معالج می‌باشد.
2. درخواست اعزام و انتقال و نوع مراقبت‌های مورد نیاز حین فرآیند انتقال باید توسط پزشک معالج بیمار در پرونده بیمار درج گردد.

ماده ۶: کادر درمانی اعزام/انتقال

پزشک معالج بیمار، مسئول تعیین سطح تخصص و تجربه کادر درمانی، تجهیزات و امکانات مورد نیاز برای فرآیند اعزام و انتقال با توجه به وضعیت موجود می‌باشد. سوپروایزر بالینی حاضر در هر نوبت کاری مسئول تعیین فرد براساس سطوح تعیین شده، تدارک تجهیزات و امکانات مورد نیاز طبق درخواست پزشک معالج بیمار و نظارت بر نحوه انجام فرآیند می‌باشد.

سطوح کادر درمانی

پزشک معالج بیمار می‌تواند بر اساس شرایط بیمار و با در نظر گرفتن وضعیت موجود مراکز درمانی، کادر درمانی را از سطوح زیر انتخاب نماید:

• پزشک متخصص و یا دستیار تخصصی
• پزشک عمومی
• اینترن
• پرستار مراقبت ویژه
• کارشناس / کارشناس ارشد پرستاری
• کارشناس یا کاردان هوشبری
• کارشناس یا کاردان فوریت‌های پزشکی
• کارشناس/ کارشناس ارشد مامایی
• بهیار
• کمک پرستار

با توجه به وخامت وضعیت بالینی بیمار، پزشک معالج می‌تواند همزمان سطوح مختلف کادر درمانی را جهت حضور در این فرآیند درخواست نماید.

تبصره: در صورت نیاز به حضور پزشک متخصص در تیم اعزام، دستور پزشک فوق تخصص هم‌ رشته یا مسئول فنی مرکز درمانی الزامی است.

در خصوص اعزام و انتقال، کودکان، نوزادان و مادران پرخطر، رعایت آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های ابلاغی دفتر سلامت خانواده و جمعیت وزارت متبوع الزامی است. اولویت با حضور کادر درمانی همگن مطابق با طرح انطباق می‌باشد. تدوین برنامه ماهانه تیم اعزام و انتقال توسط مرکز درمانی الزامی است.

توجه

1. اعضای تیم اعزام و انتقال موظف می‌باشند در مواقع اعلام توسط سوپروایزر بالینی کشیک در کمترین زمان ممکن برای اعزام و انتقال بیمار حضور یابند.
2. سوپروایزر بالینی کشیک در هر نوبت کاری مسئول کنترل حضور و نظارت بر عملکرد تیم اعزام / انتقال می‌باشد. تصمیم در خصوص به کارگیری کارکنان درمانی حاضر در نوبت کاری (خارج از شیفت آنکال) جهت حضور در تیم اعزام و انتقال با صلاحدید سوپروایزر بالینی کشیک می‌باشد.
3. تبصره: در صورت استفاده از کارکنان حاضر در نوبت کاری، سوپروایزر بالینی کشیک موظف به تأمین نیروی جانشین می‌باشد.
4. مدیر پرستاری موظف است برنامه نوبت کاری و شماره تماس کادر درمانی تیم اعزام و انتقال را به صورت لیست ماهانه تهیه و یک نسخه از برنامه ماهانه مذکور را به مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت دانشگاه ارسال نماید.
5. در صورت به کارگیری آمبولانس خصوصی در اعزام و انتقال بیمار، رعایت سطوح کادر درمانی مطابق ماده ۶ الزامی می‌باشد.
6. در صورت به کارگیری آمبولانس هوایی جهت اعزام و انتقال، رعایت مفاد دستورالعمل جامع خدمات آمبولانس هوایی ضروری می‌باشد. برای اجرای این امر الزامی است هماهنگی از طریق مرکز پایش مراقبت‌های درمانی با مرکز هدایت عملیات بحران EOC دانشگاه صورت پذیرد. در استان تهران، اجرای این فرآیند از طریق EOC وزارت متبوع قابل انجام است.

ضمیمه شماره ۱: دستورالعمل جامع خدمات آمبولانس هوایی ویرایش دوم - تیر ۱۳۹۶

ماده ۷: حدود مسئولیت‌ها و شرح وظایف

1. پزشک معالج بیمار موظف است علت انجام اعزام و انتقال را به بیمار یا خانواده وی توضیح داده و سپس با هماهنگ نمودن سوپروایزر کشیک، اقدام به اخذ رضایت به صورت کتبی از بیمار یا ولی قانونی وی نموده و فرم مربوطه را تکمیل نماید.
2. همه افراد حقیقی و حقوقی درگیر در امر اعزام و انتقال بیمار موظف به رعایت شأن و کرامت انسانی وی طی این فرآیند می‌باشند.
3. الزامی است تمامی رویه‌های مرتبط با فرآیند اعزام و انتقال بیمار با رعایت موارد ایمنی و کنترل عفونت صورت پذیرد.
4. مرکز درمانی مبداء موظف است اقدامات تشخیصی و درمانی جهت تثبیت نمودن شرایط بالینی بیمار در حد امکانات را انجام داده و سپس بیمار را منتقل نماید.
5. پزشک معالج بیمار در مرکز درمانی مبداء تا زمان تحویل کامل بیمار به مرکز درمانی مقصد مسئولیت درمانی بیمار را عهده‌دار می‌باشد.
6. پزشک معالج مرکز درمانی مبداء مسئولیت ارائه شرح حال به پزشک پذیرش‌دهنده‌ی مرکز درمانی مقصد را جهت اخذ پذیرش، به عهده دارد.
7. تیم اعزام و انتقال موظف می‌باشند در حین انتقال بیمار بر بالین وی و در قسمت کابین عقب حضور داشته باشند. مسئولیت مراقبت و تأمین ایمنی بیمار تا زمان تحویل وی به بیمارستان مقصد بر عهده تیم اعزام و انتقال می‌باشد. پس از تحویل بیمار به بیمارستان مقصد، مسئولیت بیمار با پزشک مقیم یا آنکال بیمارستان مقصد است.
8. مأموریت‌های درمانی خارج از بیمارستان کادر درمانی و تیم اعزام و انتقال الزامی است که توسط بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان و پرستاران پوشش داده شود.
9. ضروری است فرآیندهای اعزام و انتقال بین‌دانشگاهی با هماهنگی مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت دانشگاه مبداء و مقصد انجام پذیرد و از هماهنگی مستقیم مرکز درمانی مبداء با پزشک یا سوپروایزر مرکز درمانی مقصد خودداری گردد.
10. در صورت هماهنگی بین مراکز درمانی بدون رعایت الزامات اعزام و انتقال، چنانچه مشکلی بروز نماید، مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت دانشگاه و وزارت متبوع ملزم به بررسی نابسامانی احتمالی ایجاد شده بوده و با دانشگاه و مرکز درمانی مربوطه برخورد قانونی انجام خواهد شد.

ماده ۸: نوع پوشش کادر درمانی اعزام / انتقال

استفاده از لباس فرم و تأمین ملزومات و تجهیزات حفاظت فردی بر اساس قوانین مصوب برای تیم اعزام و انتقال و راننده آمبولانس الزامی می‌باشد.

ماده ۹: بررسی دوره‌ای سلامت کادر درمانی اعزام / انتقال

کنترل سالانه سلامت جسمی و روانی برای کادر درمانی اعزام و انتقال، به ویژه رانندگان آمبولانس الزامی بوده و رئیس شبکه بهداشت / رئیس یا مسئول فنی مرکز درمانی مسئولیت نظارت بر انجام آن را عهده‌دار می‌باشد.

ماده ۱۰: دوره‌های آموزشی کادر درمانی اعزام / انتقال

شرکت مستمر و دوره‌ای حداقل سالانه تیم اعزام و انتقال در دوره‌های آموزشی مرتبط با اخذ مدرک معتبر ضروری بوده و دانشگاه و مرکز درمانی موظف به تعیین نوع آموزش و اجرای این برنامه می‌باشند.

ماده ۱۱: وسیله اعزام/انتقال

مرکز درمانی می‌تواند بیمار را بر اساس نوع و شدت بیماری و مسافت تا مرکز درمانی مقصد با یکی از انواع آمبولانس منتقل نماید.

انواع آمبولانس

آمبولانس تیپ A

آمبولانسی است که جهت حمل و نقل بیماران غیر اورژانسی طراحی و تجهیز شده است و مشمول رعایت مقررات استانداردهای ملی ایران و دستورالعمل‌ها و ضوابط سازمان اورژانس کشور می‌باشد.

آمبولانس تیپ B

آمبولانسی است که به منظور پایش درمان و انتقال بیماران یا مصدومین طراحی و تجهیز شده است و مشمول رعایت مقررات استانداردهای ملی ایران و دستورالعمل‌ها و ضوابط سازمان اورژانس کشور می‌باشد.

آمبولانس تیپ C

آمبولانسی که به منظور پایش درمان‌های پیشرفته و انتقال بیماران یا مصدومین نیازمند خدمات مراقبتی ویژه طراحی و تجهیز شده است و مشمول رعایت مقررات استانداردهای ملی ایران و دستورالعمل‌ها و ضوابط سازمان اورژانس کشور می‌باشد.

تبصره: در حال حاضر با توجه به عدم وجود آمبولانس تیپ C در کشور، می‌توان از آمبولانس‌های با تجهیزات پیشرفته و مطابق با استانداردهای اورژانس پیش بیمارستانی استفاده نمود. برای تحقق این فرآیند ضروری است هماهنگی از طریق مرکز پایش مراقبت‌های درمانی با مرکز هدایت عملیات بحران EOC دانشگاه صورت پذیرد.

آمبولانس هوایی

بالگرد مجهز به تجهیزات پزشکی و ارتباطی است که از آن صرفاً برای انتقال بیماران و مصدومین به مراکز درمانی استفاده می‌گردد.

توجه

1. مرکز درمانی مبداء موظف است آمبولانس مورد نیاز اعزام و انتقال را فراهم نموده و یا از بخش خصوصی خرید خدمت نماید.
2. آمبولانسی که برای اعزام و انتقال بیمار استفاده می‌شود، بالاخص در موارد انتقال بین‌شهری و بین‌استانی، ترجیحاً مجهز به GPS باشد.
3. آمبولانسی که برای اعزام و انتقال بیمار استفاده می‌شود بایستی دارای تجهیزات پایه بوده و علاوه بر آن، برای اعزام و انتقال بیماران با شرایط خاص، تجهیزات لازم به آمبولانس اضافه شود.
4. الزامی است آمبولانسی که برای اعزام و انتقال بیماران استفاده می‌شود، مجهز به سیستم ارتباطی مناسب بوده و در کل مسیرهای انتقال امکان برقراری ارتباط با مراکز مرتبط را دارا باشد.
5. الزامی است آمبولانسی که برای اعزام و انتقال بیماران استفاده می‌شود، دارای پوشش بیمه‌ای مناسب جهت تردد آمبولانس در کل کشور برای تأمین خسارت احتمالی مالی و جانی، راننده، بیمار، تیم اعزام و انتقال و همراه بیمار باشد. تبصره: در صورت حمل مادر باردار، ضروری است پوشش بیمه‌ای نوزاد یا نوزادان متولد شده یا جنین در حین اعزام و انتقال را نیز در برگیرد.
6. آمبولانس خصوصی طرف قرارداد با مرکز درمانی که برای اعزام و انتقال بیمار استفاده می‌شود از نظر شرایط تجهیزات درمانی و تخصص و مهارت کادر درمانی، لازم است شرایط آمبولانس‌های ملکی را دارا بوده و در این خصوص رعایت ضوابط و اصول آئین‌نامه تأسیس مراکز خدمات آمبولانس خصوصی الزامی می‌باشد.
7. الزامی است ترتیبی اتخاذ گردد که در متن قرارداد با بخش خصوصی این عبارت قید شود: "در صورت نیاز و درخواست پزشک معالج بیمار، موسسه‌ی طرف قرارداد موظف به تأمین آمبولانس تیپ B، تیپ C یا آمبولانس تجهیز شده مطابق با استاندارد اورژانس پیش بیمارستانی می‌باشد."
8. رئیس شبکه بهداشت / رئیس یا مسئول فنی مرکز درمانی موظف است آمبولانس مورد نیاز و تسهیلات و تجهیزات لازم برای اعزام و انتقال بیمار را تأمین نماید.
9. راننده آمبولانس موظف است در ابتدای هر نوبت کاری وسیله نقلیه را از لحاظ سلامت ایمنی و کارکرد فنی کنترل نموده و در چک‌لیست مربوطه ثبت نماید.
10. سوپروایزر بالینی کشیک موظف است در ابتدای هر نوبت کاری وجود وسایل و تجهیزات بالینی را در آمبولانس کنترل نموده و در چک‌لیست مربوطه ثبت نماید.
11. سوپروایزر بالینی کشیک موظف است قبل و بعد از اعزام و انتقال بیمار وسایل و تجهیزات درمانی مورد نیاز را بررسی و از کارکرد صحیح آنها اطمینان حاصل نماید و تغییر و تحول در پایان هر نوبت کاری به صورت مکتوب انجام شود.
12. در مواردی که تأمین آمبولانس از طریق خرید خدمت از بخش خصوصی صورت می‌پذیرد، مسئولیت نظارت بر آمبولانس، تجهیزات و کادر درمانی بر عهده مسئول فنی مرکز درمانی می‌باشد.
13. تبصره ۱: در مورد مذکور، مسئول فنی مؤسسه آمبولانس خصوصی مسئول پاسخگویی به مسئول فنی مرکز درمانی می‌باشد.
14. تبصره ۲: در صورتی که مسئول فنی در مرکز درمانی حضور نداشته باشد، مسئولیت فوق بر عهده‌ی سوپروایزر بالینی کشیک می‌باشد.
15. تأکید می‌شود آمبولانسی که برای اعزام و انتقال بیمار استفاده می‌شود، در آغاز هر نوبت کاری و پس از انجام هر نوبت اعزام و انتقال تجهیز و آماده به کار باشد.

ضمیمه شماره ۲: دستورالعمل دارو و تجهیزات ویرایش پنجم سازمان اورژانس کشور

ضمیمه شماره ۳: آئین‌نامه تأسیس مراکز خدمات آمبولانس خصوصی

ماده ۱۲: الزامات اعزام و انتقال بیمار

1. الزامی است کلیه موارد درخواست اعزام و انتقال بیمار قبل از شروع فرآیند پذیرش توسط مرکز درمانی مبداء در سامانه پایش داده‌های مراقبت‌های درمانی "MCMC" ثبت گردد و مسئولین و کارشناسان مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت دانشگاه بلافاصله پس از دریافت و مشاهده فرم درخواست اعزام بیمار در سامانه، مستندات فرم مذکور را بررسی نموده و پس از حصول اطمینان از تکمیل بودن آن، فرآیند اخذ پذیرش جهت اعزام و انتقال بیمار را شروع نمایند.
2. الزامی است کلیه موارد اعزام و انتقال بیمار با اطلاع و هماهنگی مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت دانشگاه انجام شود و کادر درمانی بیمارستان‌ها مجاز نمی‌باشند بدون هماهنگی با مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت دانشگاه، بیمار را به سایر مراکز درمانی منتقل نمایند.
3. در خصوص فرآیند پذیرش مستقیم، بر اساس تعریف این فرآیند در سامانه MCMC برای برخی از دانشگاه‌ها و دانشکده‌های علوم پزشکی، ضروری است انتقال بیمار بین مرکز درمانی مبداء و مقصد با هماهنگی مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت دانشگاه دانشکده انجام شده و تکمیل فرم اعزام قبل از شروع فرآیند انتقال بیمار الزامی باشد.
4. کلیه مسئولین مراکز درمانی، مدیران گروه‌های آموزشی، اعضای هیئت علمی، متخصصین، دستیاران، پزشکان عمومی و همچنین سایر دست‌اندرکاران اخذ و اعطاء پذیرش اعزام و انتقال بیماران موظف به همکاری همه‌جانبه با سوپروایزر کشیک مرکز درمانی و مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت دانشگاه در اجرای فرآیند اعزام/انتقال می‌باشند.

ضمیمه شماره ۴: بخشنامه مدیریت اعزام و انتقال بیمار بین مراکز درمانی به شماره ۴۰۱/۱۳۰۵/د مورخ ۱۳۹۷/۴/۱۶

ماده ۱۳: مستندسازی فرآیند اعزام و انتقال

1. کلیه مراحل اعزام و انتقال بیمار بایستی به طور کامل در پرونده بیمار و فرم‌های مربوطه ثبت و به شرح ذیل مستندسازی گردد:
   • اقدامات انجام شده در فرآیند اخذ پذیرش با ذکر زمان و تاریخ در پرونده درج شود.
   • مسئولیت صحت اطلاعات فرم درخواست اعزام و انتقال بیمار در سامانه MCMC بر عهده‌ی پزشک معالج بیمار در مرکز درمانی مبداء می‌باشد.
   • تیم اعزام و انتقال موظف می‌باشد در حین انجام فرآیند انتقال ارزیابی مستمر از وضعیت بالینی بیمار انجام داده و زمان دقیق، تاریخ، مقصد، مسیر، علت انتقال، خلاصه‌ای از وضعیت بیمار و اقدامات انجام شده حین انتقال را در فرم اعزام در قسمت مربوط به مسیر انتقال ثبت نماید.
   • الزامی است گزارش وضعیت بیمار به صورت شفاهی و کتبی توسط تیم اعزام و انتقال به کادر درمانی تحویل‌گیرنده بیمار در مرکز درمانی مقصد ارائه شود.

ماده ۱۴: اجرا، نظارت و کنترل

1. مسئولیت حسن اجرای دستورالعمل حاضر بر عهده رئیس دانشگاه دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی می‌باشد.
2. نظارت بر نحوه اجرای فعالیت‌ها و عملکرد مراکز درمانی در خصوص این دستورالعمل از زمان ابلاغ بر عهده مرکز پایش مراقبت‌های درمانی و ستاد هدایت دانشگاه دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی می‌باشد.